FES e a Prática Clínica

Atualmente a estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica de intervenção utilizada em utentes com lesões neurológicas, com paresia ou paralisia, sendo comumente utilizada em utente com lesão do moto-neurónio superior.

No início da FES, esta foi caracterizada pela técnica que permitia obter um movimento muscular imediato funcional em resposta a um estímulo elétrico. A principal aplicação era na correção do pé pendente, contudo, era de difícil acesso pois a produção do estímulo era feita através de bobinas, que não era possível deslocar. Em 1960, surgiram os primeiros estimuladores portáteis, o que permitiu uma correção na marcha de um utente hemiplégico, segundo uma otimização dos aparelhos pelo Dr. Liberson e pelo Dr. Franklin Offner. De seguida produziram uns estimuladores que permitia a utentes paraplégicos, realizar marcha, pela estimulação do músculo Glúteo Máximo e do  músculo Solhar. Toda a evolução da aplicação de FES surgiu devido ao trabalho de Dr. Liberson e colegas baseando-se na engenharia médica, na biológica, na tecnologia, na cibernética e na neurofisiologia. Esta evolução permitiu que a prática clínica se fosse adaptando as disfunções do moto-neurónio superior e inferior que iam surgindo ao longo do tempo. A aplicação da FES foi melhorando até a década de 70, onde foram reconhecidas, através de diversos estudos, as influências nas disfunções dos moto-neurónios superiores e inferiores nas características tróficas do músculos e na excitabilidade neural.

Desde o início da FES, houve a definição de parâmetros seguros para a sua utilização e evolução na sua aplicação como estratégia de intervenção. Sendo que houve grandes evoluções nas tecnologias de implante e aplicação, o que permite, de certa forma, um uso continuado por parte do utente sem grande dificuldade. Contudo não podemos esquecer que a prática clínica atualmente baseia-se nos mesmos princípios que no início da FES, apenas está melhorada pelos estudos que comprovam a sua efetividade. A prática clinica atual demonstra que o uso precoce da FES pode minimizar os efeitos do desuso, que surgem nas diversas lesões neurológicas, podendo acompanhar de forma mais eficaz a recuperação e a neuroplasticidade inerente. Com a evolução da neurociência, a aplicação da FES, atualmente, baseia-se nos conhecimentos sobre os geradores de movimento, de controlo, no processamento de informação e o modo de condução da informação no sistema nervoso, o que permite uma melhor adequação ao utente.

Podemos concluir que os princípios da FES fornecem atualmente, a prática clinica, a capacidade de corrigir uma falha neuromuscular que surja de uma lesão no sistema nervoso. Sendo assim, a junção de conhecimento sobre o controlo motor do ser humano ao longo de décadas permitiu, uma evolução lenta, de uma estratégia eficaz em situações neurológicas.

Referência bibliográfica:

Dimitrijevic, M. R. (2008). Clinical Practice of Functional Electrical Stimulation: From “Yesterday” to “Today”. Artificial Organs, 32(8), 577–580.

FES induzido com Bicicleta melhora a locomoção em utentes que sofreram AVC isquémico em fase pós-aguda (RCT)

 

Imagem 1- FES-cycling

A recuperação da marcha é considerada um dos objetivos principais na reabilitação do membro inferior após Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Desde 1990 o uso da Estimulação Elétrica Funcional (FES) tem vindo a aumentar na reabilitação da marcha após AVC dando alguma evidência acerca da sua eficácia na recuperação motora e na melhoria da marcha.

Uma alternativa ao FES induzido (FES-induced) com Treino de Marcha é o uso de FES sincronizado com Bicicleta (FES-cycling), o que implica uma ativação coordenada dos músculos do membro inferior, aproximada aos movimentos cíclicos da marcha. A viabilidade do treino de FES induzido com Bicicleta (FES-cycling) em utentes com AVC em fases pós-aguda e crónica foi recentemente demonstrada. Estes estudos sugerem que o FES-Bicicleta (FES-cycling) é efetivo na melhoria da força muscular, na suavidade do movimento de pedalar e no pico máximo de pedalar.
Com este estudo coloca-se uma questão fundamental: será que o Treino de FES mediado numa bicicleta (FES-cycling) se consegue transferir para a locomoção? Devido às similaridades entre o movimento de pedalar e a marcha bem como da estimulação aferente-eferente fornecida pelo FES pode-se colocar a hipótese de que o FES induzido com Bicicleta (FES-cycling) aplicado numa fase pós-aguda pode desempenhar um papel fundamental na promoção da recuperação motora e melhoraria da locomoção. Esta hipótese foi recentemente demonstrada por um RCT cujos resultados suportam fortemente que um tratamento de 4 semanas de FES induzido com Bicicleta (FES-cycling) melhora a recuperação motora e a habilidade para a marcha em utentes hemiparéticos na fase pós-aguda.  


Imagem 2- FES-cycling

Este RCT apresenta uma análise de um subgrupo de 20 pacientes que foram diagnosticados com 1º AVC isquémico (sendo que esta é a principal causa da hemiparesia) há menos de 6 meses antes do início do estudo focando-se nos benefícios alcançados na performance na bicicleta e velocidade de marcha. Critérios de inclusão adicionais eram: apresentar um nível de cognição que permitisse realizar uma reabilitação padrão, capacidade para sentar-se até 30 minutos, amplitudes articulares que permitissem o movimento de pedalar e espasticidade baixa nos músculos do membro inferior (Escala de Ashworth Modificada <2). Como critérios de exclusão tinha: pacemakers cardíacos, alergia aos elétrodos, e incapacidade para tolerar a estimulação.   

Os participantes foram randomizados em 2 grupos realizando treino de bicicleta sincronizado com FES (grupo FES) ou Treino passivo de Bicicleta com FES placebo (grupo placebo). O tratamento consistiu em 20 sessões de 25 minutos cada.

Os pacientes foram avaliados antes do treino, após o treino e, a 3 e 5 meses para follow-up através de um Teste de Bicicleta e um Teste de Marcha de 50 metros.

Comparando os resultados obtidos em toda a população de pacientes incluída no estudo anterior aos resultados do subgrupo deste estudo foi possível demonstrar que o treino de FES-bicicleta (FES-cycling) é particularmente efetivo na capacidade de melhorar a habilidade de marcha e de pedalar em utentes com diagnóstico de AVC isquémico na fase pós-aguda. De fato, foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos em favor dos pacientes tratados com FES, apesar de esta evidência ter sido mais clara em follow-up. Além disso, a análise do Teste de Bicicleta permitiu investigar os mecanismos que contribuíam para tal melhoria na marcha: o aumento do trabalho produzido pelo quadricípite parético e a melhoria em termos do equilíbrio de trabalho entre os quadricípites não-parético e parético que demonstraram um fortalecimento da perna parética o que fez com que os utentes andassem mais rapidamente.

Artigo: Ambrosini, E. Ferrante, S. Molteni, F. Ferrigno, G. Pedrocchi, A. (2011) FES-induced Cycling Improves Locomotion in Post-Acute Ischemic Stroke Patients: a Randomized Controlled Trial. 16th Annual Conference of the International Functional Electrical Stimulation Society. :017.

Influência da estimulação elétrica funcional (EEF) no tónus muscular e controle postural nos hemiplégicos após AVC.

No processo de reabilitação funcional em utentes hemiplégicos temos que considerar as alterações posturais, encurtamentos musculares e alterações dos padrões de movimentos. Mudanças morfológicas, fisiológicas e biomecânicas dos músculos (DEAN et al 2000) podem contribuir a diminuição da amplitude de movimento, causar dor e contraturas, como, também dificuldades funcionais.

A reabilitação das funções motoras passa pela Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e o método Neuro-Evolutivo. No processo da neuro reabilitação existem ainda aparelhos de estimulação eléctrica para diversas finalidades: alívio da dor, fortalecimento muscular, aumento da resistência, diminuição da espasticidade, aquisição ou manutenção de amplitude de movimento e para produção de movimentos funcionais (WANG, J & STELMACH apud OBERG, 2002).

A Estimulação Elétrica Funcional (EEF) utiliza a corrente elétrica para provocar a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesão do neurônio motor superior.

- Os efeitos imediatos são: inibição recíproca, relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes.

- Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade e são susceptíveis de modificar as propriedades viscoelásticas musculares e favorecer a ação e o desenvolvimento de unidades motoras de contracção rápida.

No entanto, a sua aplicação é limitada por certos critérios de exclusão como alterações tróficas no local da aplicação da EEF, Diabetes Mellitus avançada, alterações cognitivas importantes e outras doenças neurológicas associadas.

O tratamento fisioterapêutico, integrado num conjunto de intervenções, baseia-se então em restaurar as habilidades funcionais desses indivíduos através do processo de aprendizagem ativa do indivíduo (RICHARDSON, 2002; STOKES,2000). A utilização da EEF no membro superior de indivíduos que sofreram AVC tem como princípio realizar movimentos funcionais como alcance e preensão de um objecto, consequentemente reduzindo a espasticidade (SULLIVAN, 2005) e melhorando o controlo motor selectivo na função do alcance e preensão (SHUMWAY-COOK, 2003),havendo assim, o recondicionamento do ato motor associado à percepção.

Sendo que os sistemas, sensorial e motor trabalham em conjunto para a coordenação de movimento através de uma sequência correta de activação entre os músculos sinergistas, agonistas e antagonistas, o mecanismo da terapia com a EEF é que caminhos motores alternativos são recrutados e ativados para ajudar nos caminhos eferentes danificados (ROBY-BRAMI 1997).

Estudos mostram que a EEF pode ser aplicada diariamente (CHAE, J. Et al, 1998) e por um período de até seis meses (CAURAUGH, J et al, 2000). O programa com duas sessões semanais durante três meses com duração de 20 minutos cada sessão sendo uma média de tempo utilizada em diversos estudos (OBERG, 2002) mostrou-se viável, visto que os resultados alcançados foram positivos.

A recuperação da força isométrica e a redução das desabilidades dos membros superiores dos hemiplégicos (POWELL, 1999), bem como a recuperação da força muscular e da coordenação motora, mostram que a combinação da estimulação eléctrica com o esforço voluntário promove e mantém a recuperação funcional.

Miyazaki, E., Rosa, T., Nascimente, A. & Oberg, T. (2008) Influencia da estimulação electrica para adequação de tono muscular e controle motor em hemiplégicos. INTELLECTUS – Revista Academica digital do Grupo POLIS Educacional – ISSN (5), 1679 – 8902.

FES vs LTP

           

Long-term potentiation (LTP) é um aumento de longa duração na transmissão de estímulos entre dois neurónios e é um dos fenómenos que leva à Neuroplasticidade. Para haver LTP é necessário um que haja estímulos de alta frequência repetidos ao longo do tempo. É importante referir que o LTP pode correr em todas as sinapses que tenham o glutamato como neurotransmissor. Quando há um estímulo o glutamato é libertado na fenda sináptica, este liga-se aos recetores AMPA, na membrana pós-sináptica, que se abrem e permitem a entrada e Sódio e a saída de Potássio. Quando o estímulo é de alta frequência, o glutamato liga-se também aos recetores NMDA, provocando a sua abertura através da libertação do ião de Magnésio que está a “bloquear” o recetor. Os recetores de NMDA permitem a entrada de Cálcio que vai ativar uma via que leva à formação de mais recetores AMPA. Este processo está também ligado ao crescimento axonal. A imagem abaixo ilustra como acontece o LTP.

O FES (Functional Electrical Stimulation) pode ser usado para alcançar vários objetivos na reabilitação, entre eles o aumento da força e amplitude articular, a diminuição da espasticidade, a normalização do tónus muscular e ainda melhorar a coordenação. Através destas componentes é possível estimular movimentos muito próximos do padrão normal e treinar tarefas funcionais. O FES permite repetir várias vezes o mesmo movimento, e é essa repetição juntamente com a transferência para tarefa funcional e para a atividade que irá estimular o processo do LTP, promovendo a recuperação funcional.

Para melhor entendimento do processo do LTP pode visualizar o seguinte vídeo:

Bibliografia:

- Johnston, M. (2009) Pasticity in developing brain: implications for rehabilitation: Developmental Disabilities (15), 94-101.

- Daly, J. & Ruff, R. (2007) Construction of Efficacious Gait and Upper Limb Functional Interventions Based on Brain Plasticity Evidence and Model-Based Measures For Stroke Patients: The Sientific World Joournal (7), 2031-2045.

- http://en.wikipedia.org/wiki/File:LTP_induction.png (consultado às 16 horas do dia 24 de Novembro de 2012)

- http://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_potentiation (consultado às 16 horas do dia 24 de Novembro de 2012)

FES na hemiparesia: alivia a incapacidade e aumenta a neuroplasticidade

      Após um acidente vascular cerebral (AVC) é usual ocorrer um comprometimento da função motora e da função sensitiva que frequentemente permanece como uma incapacidade permanente.

     A terapia Elétrica Funcional (FES) é um tratamento que aumenta a função motora da mão e integra exercícios intensivos voluntários que são aumentados com a programação da estimulação elétrica. Este tratamento permite que utentes hemipareticos consigam voluntariamente realizar o alcançar, agarrar e manipular, ou seja, restaurar a função do Membro Superior (M.S.). A Estimulação magnética Transcranial (EMTc) é um método neurofisiológico não invasivo que ativa os circuitos neuronais, tanto do Sistema nervoso central como do Sistema nervoso Periférico, sendo útil na avaliação das alterações na excitabilidade do córtex motor primário. As mudanças na excitabilidade são associadas à reaprendizagem motora e no aperfeiçoamento da função motora. As alterações na excitação cortical são consideradas indicadores de neuroplasticidade.

   O artigo Functional Electrical Therapy for Hemiparesis Alleviates Disability and Enhances Neuroplasticity procura explicar os benefícios do uso da FES e da EMTc como terapias complementares no tratamento convencional do Membro Superior (M.S.).Os autores com este estudo pretendem investigar os efeitos da FES no comportamento motor voluntário e na excitabilidade cortical em utentes hemipareticos crónicos com M.S. afetado. Segundo os resultados, registados pelos autores, sugerem que o treino voluntário da mão parética e do punho com o uso da FES produziram alterações na excitabilidade cortical. Antes da intervenção os circuitos encontravam-se latentes e a modulação da excitabilidade cortical obtida com o uso da FES não foi obtida, em quantidades similares, na Fisioterapia convencional. Portanto, os utentes que usaram a FES mostraram uma condução corticoespinal rápida e encontraram novamente respostas musculares que foram observadas no M.S. parético. Este ganho de função motora através da FES aumentou a neuroplasticidade presenciada na facilitação corticoespinal em utentes crónicos.

Para consulta do artigo integral:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedterm=)%20Functional%20Electrical%20Therapy%20for%20Hemiparesis%20Alleviates%20Disability%20and%20Enhances%20Neuroplasticity

Referência bibliográfica:

Tarkka I. M., Pitkänen K., Popovic D. B., Vanninen R. & Könönen M. (2011). Functional Electrical Therapy for Hemiparesis Alleviates Disability and Enhances Neuroplasticity. Tohoku Journal Exp. Medicine 225 (1), 71-76

Efeitos metabólicos da utilização de Estimulação Eléctrica Funcional

Efeitos metabólicos da utilização de Estimulação Eléctrica Funcional

Após uma lesão neurológica, é frequente desenvolverem-se quadros de imobilização e sedentarismo dada a recente limitação da funcionalidade do indivíduo, condicionando a normal função do metabolismo. Em sujeitos com lesão medular, nos primeiros meses após a lesão, existe uma rápida instalação de atrofia dos músculos esqueléticos e um aumento da percentagem de tecido adiposo ¹.

A perda do metabolismo das fibras musculares lisas leva a uma redução da energia basal disponível em indivíduos com este tipo de lesões, predispondo-os a um maior risco de se tornarem obesos ¹. Estas alterações estão relacionadas com anormalidades metabólicas que incluem intolerância á glucose, insulino-resistência, dislipidémia, Diabetes tipo II e doenças cardiovasculares ¹.

No estudo que se segue, relaciona-se a utilização de Estimulação Eléctrica Funcional e a melhoria dos indicadores metabólicos de funcionamento normal. Foi registado o aumento da massa muscular lisa, a diminuição de glucose e insulina no sangue. Por outro lado não foram registadas quaisquer alterações relativamente á massa óssea, massa adiposa e triglicéridos. Os níveis de Interleucina 6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa) e Proteína C Reativa (CRP) foram reduzidos significativamente correspondendo a uma diminuição acentuada dos processos inflamatórios do organismo.

A aplicação destes resultados não deve cingir-se apenas ao contexto vertebro-medular devendo ser feita a ponte entre as restantes patologias que envolvam Lesão do Neurónio Motor Superior, para que todos os utentes possam beneficiar dos seus efeitos.

Artigo:

Decker, M. J., Ding, Z., Griffin, L., Hwang, J. Y., Ivy, J. L., Kitchen, K., Wang, B. (2009) Functional electrical stimulation cycling improves body composition, metabolic and neural factors in persons with spinal cord injury. Journal of Electromyography and Kinesiology.

Abstract:

Persons with spinal cord injury (SCI) are at a heightened risk of developing type II diabetes and cardiovascular disease. The purpose of this investigation was to conduct an analysis of metabolic, body composition, and neurological factors before and after 10 weeks of

functional electrical stimulation (FES) cycling in persons with SCI. Eighteen individuals with SCI received FES cycling 2–3 times per week for 10 weeks. Body composition was analyzed by dual X-ray absorptiometry. The American Spinal Injury Association (ASIA) neurological classification of SCI test battery was used to assess motor and sensory function. An oral glucose tolerance (OGTT) and insulinresponse test was performed to assess blood glucose control. Additional metabolic variables including plasma cholesterol (total-C, HDLC, LDL-C), triglyceride, and inflammatory markers (IL-6, TNF-a, and CRP) were also measured. Total FES cycling power and work done increased with training. Lean muscle mass also increased, whereas, bone and adipose mass did not change. The ASIA motor and sensory scores for the lower extremity significantly increased with training. Blood glucose and insulin levels were lower following the OGTT after 10 weeks of training. Triglyceride levels did not change following training. However, levels of IL-6, TNF-a, and CRP were all significantly reduced.

2008 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Keywords: Functional electrical stimulation; FES cycling; Spinal cord injury; Paralysis

Nota: No artigo acima indicado, a Estimulação Eléctrica Funcional é aplicada a uma frequência de 50Hz, no entanto, deve ter-se em conta que o intervalo de frequências standard é de 18-25Hz para o membro Inferior e 12-16Hz para o membro superior.

Bibliografia:

¹ Chiodo, A. E., Gater, D. R., Gorgey, A. S., Hornyak, J. E., Rodriguez, G. M., Zemper, E. D. (2010) Relationship of Spasticity to Soft Tissue Body Composition and the Metabolic Profile in Persons With Chronic Motor Complete Spinal Cord Injury. Journal of Spinal Cord Injury 33(1).

FES e a Esclerose Múltipla

 

A FES tem diversas aplicações, ou seja, pode ser utilizada para aumentar a funcionalidade motora em diversas patologias neurológicas. Atualmente, a literatura publicada refere a aplicação da FES em casos de Esclerose Múltipla (EM).

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), caracterizada pela inflamação crónica. A etiologia desta patologia ainda não é evidente, contudo, pensa-se em um mecanismo autoimune subjacente com alvo na mielina dos neurónios do SNC. Esta patologia é caracterizada por padrões evolutivos, que de alguma forma, esta relacionada com a variabilidade das lesões disseminadas na substância branca do SNC. Estes padrões demostram, que ao longo do tempo, a relação inflamação-reparação diminui e a neuro-degeneração aumenta. A EM apresenta um quadro clinico com sinais e sintomas típicos (surgem no inicio da patologia por lesão de substancia branca) e atípicos (fase tardia da patologia por lesão substância cinzenta). Os sinais e sintoma típicos são nevrite óptica, nistagmo, diplopia, vertigens, fraqueza dos membros (pode surgir distúrbios na marcha), espasticidade, hiperreflexia osteotendinosa, clónus, sinal de babinski, parestesias ou hipostesias, sinal de Lhermitte e disfunção vesical e sexual. Os sinais e sintomas atípicos são afasia, hemianopsia, movimentos involuntários, atrofia muscular grave, fasciculações musculares, tétrada de Charcot, obstipação ou incontinência fecal, demência, defeito cognitivo. Esta patologia é caracterizada pela sua imprevisibilidade e pelo seu prognóstico difícil. Desta forma a incapacidade resulta das lesões depende da acumulação das sequelas apos surtos sucessivos e da sua evolução progressiva. Atualmente, para o tratamento desta patologia existe:

·         A terapia dos surtos (tende a diminuir a severidade e a duração dos surtos);

·         A terapia destinada a alteração da história natural da patologia (reduzir a frequências e a severidade dos surtos e a numero de novas lesões do SNC);

·         A terapia sintomática (pretende diminuir efeitos os sinais e sintomas da patologia, aumentando a qualidade de vida do utente).

A aplicação da FES na EM tem vindo a ser estudada, de forma a encontrar evidência sobre os efeitos sobre a funcionalidade e a qualidade de vida dos utentes. Desta forma iremos apresentar dois artigos recentes , na tabela seguinte, que relacionam a aplicação da FES com a EM:

Nome do artigo	Abstract	Explicação artigo e link
Courtney, A. M., Castro-Borrero, W., Davis, S. L., Frohman, T. C. & Frohman, E. M. (2011). Functional treatments in multiple sclerosis. Curr opin neurol. 24(3):250-4.	Purpose of review: This review focuses on recent advances in the understanding and management of symptoms and dysfunctions associated with multiple sclerosis (MS). Recent findings: A broad spectrum of dysfunctions associated with ms are under investigation. Research published in the past year and a half addresses gait dysfunction, exercise training, fatigue, bowel/bladder and sexual dysfunction, and sleep disruption. Functional electrical stimulation and strength training have been validated for improvement in gait and motor function. Exercise training has been shown to benefit mood and quality of life scores and to reduce circulating inflammatory cytokine levels. Fatigue remains a challenging problem with incremental improvements in understanding of underlying causes and effective drug therapies offered by recent work. Treatment of bowel, bladder and sexual dysfunction utilizing a variety of modalities has been investigated with some progress. Summary: In the absence of treatments to reverse neurologic injury due to MS, effective symptom management and functional improvement remain essential to mitigate disability and maintain quality of life. Basic research, as well as controlled clinical trials, in this realm offers promising insights and solutions.	O artigo apresenta uma revisão da literatura em que as disfunções associadas a em estão sob investigação. Nesta pesquisa os resultados revelam que a FES e o treino de força melhoram a marcha e função motora entre outras melhoras significativas. Esta pesquisa veio demonstra que a gestão dos sintomas e da funcionalidade permite diminuir a deficiência e manter a qualidade de vida dos utentes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21455067
Ratchford, J. N., Shore, W., Hammond, E. R., Rose, J. G., Rifkin, R., Nie, P., Tan, K., Quigg, M. E., De Lateu, B. J. & Kerr, D. A. (2010). A pilot study of functional electrical stimulation cycling in progressive multiple sclerosis. Neurorehabilitation, 27(2):121-8.	Background: functional electrical stimulation (FES) cycling is used by spinal cord injury patients to facilitate neurologic recovery and may also be useful for progressive MS patients. Objective: to evaluate the safety and preliminary efficacy of home FES cycling in progressive MS and to explore how it changes cerebrospinal fluid (CSF) cytokine levels. Methods: five patients with primary or secondary progressive MS were given an FES cycle for six months. Main outcome measures were: two minute walk test, timed 25-foot walk, timed up and go test, leg strength, expanded disability status scale (EDSS) score, and multiple sclerosis functional composite (MSFC) score. Quality-of-life was measured using the short-form 36 (SF-36). Cytokines and growth factors were measured in the CSF before and after FES cycling. Results: improvements were seen in the two minute walk test, timed 25-foot walk, and timed up and go tests. Strength improved in muscles stimulated by the FES cycle, but not in other muscles. No change was seen in the EDSS score, but the MSFC score improved. The physical and mental health subscores and the total SF-36 score improved. Conclusions: FES cycling was reasonably well tolerated by progressive MS patients and encouraging improvements were seen in walking and quality-of-life. Larger studies of FES cycling in progressive MS are indicated.	O artigo refere que a FES pode ser utilizada em utentes com  lesão medular para facilitar a recuperação neurológica, pode, com os mesmos princípios, ser útil aos utentes com EM. O artigo refere que o pretende avaliar os níveis de citocinas no líquido cefalorraquidiano, em utentes com EM progressiva, quando há utilização da terapia com FES. Os utentes que participaram no artigo demonstraram melhorias na marcha e na qualidade de vida. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=a%20pilot%20study%20of%20functional%20electrical%20stimulation%20cycling%20in%20progressive%20multiple%20sclerosis   .

 

Referência bibliográfica:

- Santos, Hugo (2012). Sebenta de fisiopatologia neurológica. Fisiopatologia III. Alcoitão: Escola Superior de Saúde de Alcoitão.

Pontos motores e a FES

Na aplicação prática da FES é essencial ter em atenção alguns critérios como:

·         a escolha do material a utilizar (aparelho, eletródos e meio de contacto);

·         a preparação da pele;

·         a localização dos eletródos;

·         os parâmetros da estimulação (forma da onda, frequência e duração do estímulo, tempo de estimulo e repouso, intensidade do estimulo e duração da aplicação).

Todos os critérios são essenciais para uma correta aplicação da estratégia de tratamento, contudo a localização dos eletródos é fundamental. A colocação dos eletródos baseia no sentido da contração muscular, no ponto em que o nervo afetado inerva o músculo a trabalhar (ponto motor) e no sentido e direção do estimulo elétrico aplicado. O eletródo negativo deve estar sobre o ponto motor, de forma a e estimular a junção neuromuscular, e permitir a transmissão do estímulo as fibras musculares. O eletródo positivo deve estar sobre uma região do músculo menos excitável, por exemplo, na junção mio-tendinosa, de forma otimizar a propagação do estímulo. Cada músculo apresenta um ponto motor iremos apresentá-los na tabela seguinte.

Segmento/ região corporal	Músculo	Ponto motor
Membro superior	Deltoide anterior	Sobre ventre muscular do mesmo anteriormente
	Deltoide médio	Sobre ventre muscular do mesmo medialmente
	Deltoide posterior	Sobre ventre muscular do mesmo posteriormente
	Peitoral maior	Porção muscular mais próxima da axila anteriormente
	Coracobraquial	Depressão no terço superior do braço medialmente
	Bicípite	Terço médio do braço anteriormente
	Tricípite (longa porção)	Porção muscular mais próxima da axila posteriormente
	Tricípite (porção lateral)	Terço medio do braço póstero-lateralmente
	Tricípite (porção medial)	Terço inferior braço póstero-medialmente
	Braquial	Terço inferior do braço antero-lateralmente
	Braquiradial	Terço superior do antebraço antero-lateralmente, perto cotovelo.
	Extensor radial do carpo (longo e curto)	Ao nível do cotovelo póstero-lateralmente (++)
	Supinador	Ao nível do cotovelo póstero-lateralmente (-)
	Pronador redondo	Terço superior do antebraço antero-lateralmente perto cotovelo
	Extensor dos dedos	Terço superior do antebraço póstero-lateralmente
	Extensor ulnar do carpo	Terço superior do antebraço posteriormente
	Flexor ulnar do carpo	Terço superior do antebraço antero-medialmente
	Flexor radial do carpo	Terço medio do antebraço anteriormente
	Extensor do dedo mínimo	Terço médio do antebraço póstero-lateralmente
	Palmar longo	Terço médio do antebraço antero- medialmente (++)
	Flexor profundo dos dedos	Terço médio antebraço antero-medialmente
	Flexor longo do polegar	Terço inferior antebraço antero-lateralmente
	Flexor superficial dos dedos	Terço inferior do antebraço antero-medialmente
	Abdutor longo do polegar e Extensor curto do polegar	Terço inferior do antebraço póstero-lateralmente
	Extensor longo do polegar	Terço inferior do antebraço póstero-lateralmente
	Adutor do polegar	Entre 1º e 2º metacarpo
	Interósseos dorsais e palmares	Do lado medial e lateral de cada metacarpo desde 2º ate 4º
	Abdutor curto do polegar	Zona tenar, mais próximo da região cárpica.
	Oponente do polegar	Zona tenar, no terço inferior do 1 metacarpo
	Flexor curto do polegar	Zona tenar, no terço medio do 1 metacarpo
	Abdutor do dedo mínimo	Terço medio do 5 metacarpo medialmente
	Flexor e oponente do dedo mínimo	Terço medio do 5 metacarpo anteriormente
	Lumbricóides	Do lado medial e lateral de cada metacarpo desde 2º ate 4º
Membro inferior	Bicípite femoral	Terço superior da coxa póstero-lateralmente
	Semimembranoso e semitendinoso	Terço superior da coxa póstero-medialmente
	Quadricípite (Reto femoral)	Terço médio da coxa, anteriormente
	Quadricípite (Vasto lateral)	Terço inferior da coxa, antero-lateralmente
	Quadricípite (Vasto medial)	Terço inferior a coxa, antero-medialmente
	Tibial anterior	Terço superior da perna, anteriormente
	Longo Peronial	Terço superior da perna antero-lateralmente
	Gastrocnémios (medial e lateral)	Sobre ventre muscular do mesmo posteriormente
	Solhar	Lateralmente e medialmente ao tendão de Aquiles
	Extensor longo do Hálux	Terço inferior da perna, anteriormente
	Extensor curto dos dedos	Zona anterior e próxima da tibiotársica (metatarso)
	Abdutor longo do Hálux	Zona medial e média do 1º metatarso
	Flexor longo do Hálux	Lateralmente ao tendão de Aquiles
	Flexor longo dos dedos	Medialmente ao tendão de Aquiles
	Tibial posterior	Sobre calcâneo medialmente
Tórax	Trapézio superior	Sobre ventre muscular do mesmo póstero-superiormente
	Trapézio médio	Entre coluna vertebral e bordo medial da escápula.
	Trapézio inferior	Região média do tórax posteriormente, lateralmente á coluna vertebral.
	Supraespinhoso	Superior á espinha da escápula
	Infraespinhoso	Bordo lateral da escápula
	Redondo maior e menor	Lateralmente á escapula, próximo da axila
	Serrátil anterior	Sobre a grelha costal lateralmente
	Latíssimo do dorso	Região inferior do tórax posteriormente lateralmente a coluna vertebral, superior as cristas ilíacas.

Para que a estimulação tenha resultado no aumento da função muscular, é necessário conhecer qual o tipo de fibras a estimular, desta forma podemos encontrar a frequência correta a utilizar. A duração do impulso deve respeitar o limiar das fibras motoras, para que tenha a ação correta sobre o músculo a trabalhar. O tempo de estímulo deve ser menor que o tempo de repouso, entre estimulações, para evitar a fadiga. A modulação do estímulo utilizado deve ter em atenção que o tempo gasto até a contração máxima deve ser menor que o tempo de diminuição do estímulo.

Na aplicação da FES a corrente utilizada tem que ser bifásica, com uma frequência entre 12 a 25 Hz (tendo valores ligeiramente diferentes entre os membros – entre 12 e 16 Hz para o membro superior e entre 18 e 25 Hz para o membro inferior), tendo uma duração de impulso entre 200 e 400 microssegundos (sendo o ideal 300 microssegundos para os músculos mobilizadores e os 400 microssegundos utilizados para os músculos estabilizadores), e respeitando a regra de tempo de estimulação e de modulação.

A duração de tratamento deve ser entre 5 minutos e 3 horas, contudo devemos ter em consideração a tolerância do utente, a curto e a longo prazo, ao tratamento de estimulação elétrica.

 Pode consultar o link abaixo, para obter mais informação sobre a aplicabilidade da FES:

http://www.palsclinicalsupport.com/videoElements/videoPage.php

 

Referências bibliográficas:

- Almeida, Patrícia (2012). Estimulação elétrica neuromuscular. Fisioterapia em condições neuromusculares. Alcoitão: Escola Superior de Saúde de Alcoitão.
-http://pt.scribd.com/doc/34327757/MOTOR-POINTS-FOR-ELECTRICAL-STIMULATION-FOR-PHYSIOTHEAPIST (consultado a 24 de outubro de 2012, ás 18h).